Анкета для клиентов психолога

1. Как Вас зовут? (напишите ваше имя, либо тот вариант/ по которому вам будет комфортно обращаться)*

2. Причина вашего обращения к психологу: в чем состоят ваши проблемы на сегодняшний день. Опишите максимально подробно и по возможности проранжируйте по степени значимости для вас:

3. Был ли ранее опыт работы с психологом, какой именно, к каким результатам вы пришли и завершили ли процесс:

4. Какой результат вы ожидаете получить при прохождении терапии. Чем на ваш взгляд может помочь психолог:

5. Каким вы видите сроки терапии для вас по вашему вопросу:

6. Максимально подробно опишите свое психологическое состояние в целом, а также максимально конкретно те явления, которые вас беспокоят в настоящее время:

7. При каких условиях на ваш взгляд проблемы/симптомы/реакции уменьшаются:

8. Каково ваше общее самочувствие? Бывают ли следующие расстройства (сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, головные боли, приливы жара, озноб, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание, колебания давления, температуры и т.д.):

9. Укажите, какое у вас преимущественно настроение за прошедшие три месяца. Часто ли бывает апатия, тоска, тревога, подавленность, раздражение, как долго длятся эти состояния? Бывают ли немотивированные подъемы настроения и активности, и как долго они длятся:

10. Вы или ваши близкие имеют в анамнезе психические заболевания если да, то какие и кто:

11. Чем вам больше всего нравится заниматься, какие люди и вещи приносят Вам больше всего удовольствия?

12. Сколько часов в сутки вы спите? Какой у вас сон (засыпание, пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром):

13. Укажите каким видом спорта занимаетесь, стаж, спортивный разряд.

14. Какие заметные изменения произошли в вашей жизни за ближайший год:

15. Перечислите свои основные преимущества и положительные стороны:

16. Перечислите свои негативные стороны:

17. Что бы вам больше всего хотелось в себе изменить:

18. Какие пищевые привычки у вас наблюдаются и есть ли нарушения питания? Какой у вас аппетит (ослабление, усиление, изменение вкуса)? Бывают ли периоды переедания, сильного голода, потери аппетита, колебания веса:

19. Какова ваша работоспособность, концентрация, внимания, память? Возникали ли из-за этого проблемы на работе, в учебе, в спорте:

20. Испытывали ли вы когда-нибудь необычные переживания: видения, слышали необычные звуки, голоса, возникало ли ощущение, что вы можете читать чужие мысли или передавать их другим людям? Чувствовали ли, что на вас пытаются воздействовать необычными способами (например, гипнозом) или управлять вами:

21. Есть ли у вас на момент прохождения терапии беременность или заболевания, о которых вы считаете важным сообщить психологу:

22. Имеют ли место в настоящее время какие-то неблагоприятные внешние обстоятельства? Какие и как Вы с ними справляетесь:

23. Здесь прошу предоставить имя и контактные данные человека, к которому смогу обратиться при чрезвычайных обстоятельствах:

24. Дата заполнения:

25. Координаты для связи с вами:

26. Из каких источников Bы узнали о специалисте: